go.eradiologie.cz
eradiologie.cz
mr-melnik.cz
prodiagnostic.group
+420 234 770 640
English version
O nás
MRI
Prostatický screening
RTG
Dokumenty
Osobní údaje
Kontakt
Žádanka
Žádanka
VYPLNÍ LÉKAŘ
Typ vyšetření:
MR mozku
MR měkkých tkáni krku
MR páteře
MR břicha
MR pánve
MR kloubu
MR angiografie
MR cholangiopankreatikografie
MR urografie
Pacient
Jméno:
Příjmení:
Rodní číslo:
RRMMDD/XXXX
Bydliště (ulice, číslo, PSČ, Město):
Datum narození:
Tělesná váha:
Pojišťovna:
999 - Samoplátci EU
998 - Samoplátci NON EU
Telefon:
Email:
Lékař
Titul:
Jméno:
Příjmení:
Odbornost:
Adresa zdravotnického zařízení:
IČP:
Telefon:
Email:
Absolutní kontraindikací provedení MR vyšetření je implantovaný kardiostimulátor, inzulinová pumpa, kochleární implantát a kovová střepina v oku! Dále Vás žádáme uvést ostatní kovové implantáty a cizí tělesa, jako např. umělé srdeční chlopně, cévní svorky, kloubní náhrady aj., a potvrdit jejich kompatibilitu s MR přístrojem o indukci 3T (viz níže). Relativní kontraindikací může být i klaustrofobie, gravidita, neklid apod.
MR vyšetření
Předchozí MR vyšetření:
Termín oznámit:
Lékaři
Pacientovi
Uvést cizí tělesa, implantáty a kompatibilitu s MR přístrojem o indukci 3T:
Hodnota sérového kreatininu v µmol/l:
Alergická anamnéza:
Specifikace MR vyšetření
Vyšetřovaná oblast/orgán:
Užší otázka:
Epikrýza:
Číselný kód diagnózy:
Zaškrtnutím tohoto políčka souhlasíte s níže uvedenými podmínkami
Odoslať
O nás
MRI
Prostatický screening
RTG
Dokumenty
Osobní údaje
Kontakt
Žádanka
+420 234 770 640
go.eradiologie.cz
eradiologie.cz
mr-melnik.cz
prodiagnostic.group
English version