go.eradiologie.cz
eradiologie.cz
mr-melnik.cz
prodiagnostic.group
+420 234 770 640
Česká verze
About us
MRI
RTG
Documents
Personal data
Contact
Order
Order
Type of examination:
MR brain
MR of soft tissue of the neck
MR of the spine
MR of the abdomen
MR of the pelvis
MR joint
MR angiography
MR cholangiopancreatography
MR urography
Patient
Name:
Surname:
Personal ID number:
YYMMDD/XXXX
Residence (street, number, postcode, city):
Date of birth:
Body weight:
Insurance company:
999 - Self-payers EU
998 - NON self-payers EU
Phone:
Email:
Doctor
Degree:
Name:
Surname:
Expertise:
Address of the medical facility:
IČP:
Phone:
Email:
Absolutní kontraindikací provedení MR vyšetření je implantovaný kardiostimulátor, inzulinová pumpa, kochleární implantát a kovová střepina v oku! Dále Vás žádáme uvést ostatní kovové implantáty a cizí tělesa, jako např. umělé srdeční chlopně, cévní svorky, kloubní náhrady aj., a potvrdit jejich kompatibilitu s MR přístrojem o indukci 3T (viz níže). Relativní kontraindikací může být i klaustrofobie, gravidita, neklid apod.
MR examination
Previous MR examination:
Announce deadline:
To doctor
To patient
Indicate foreign bodies, implants and compatibility with MR device on 3T induction:
Serum creatinine value in µmol / l:
Allergic anamnesis:
MR examination specifications
Investigated area / organ:
A narrower question:
Epicrysis:
Numeric diagnosis code:
By checking this box, you agree to the terms below
Send
About us
MRI
RTG
Documents
Personal data
Contact
Order
+420 234 770 640
go.eradiologie.cz
eradiologie.cz
mr-melnik.cz
prodiagnostic.group
Česká verze